患者徐某,男,35岁,2015年9月16日初诊。主诉:心慌1月余。病史:患者1月前无明显诱因出现心慌,心悸,偶见下午疲乏、恶寒,性急易怒,口唇偏紫,无乏力气短,无胸闷胸痛等表现,纳可,寐欠安,二便调。舌质红,苔薄黄,脉弦细而涩。既往体健,半年前体检,心电图呈窦性心律失常,未予诊治。即刻血压:146/95mmHg;24小时动态血压监测:非勺形改变,晨峰血压明显升高,全天血压平均值125/80mmHg,白日血压平均值130/90mmHg,夜间血压平均值110/67mmHg。

心悸指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时,患者自觉心跳快而强,并伴有心前区不适感。此病常见于心阴阳气血不足引起,临床上可用炙甘草汤加减治疗。炙甘草汤又名复脉汤,出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇,主治伤寒,脉结代,心动悸。功效为益气滋阴,通阳复脉。方药为炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。现在多用于心阴阳不足,气阴两虚导致的心动悸,虚羸少气,虚劳,汗出,疲乏无力,气短,脉结代等症状。陈宝贵教授临证中治疗心悸属心阴阳不足,气阴两虚者常用炙甘草汤加减,收效较好。今介绍如下:

西医诊断:窦性心律不齐,高血压;中医诊断:心悸。辨证:气阴两虚,心阳不足。治法:益气养阴,通阳复脉。

方药组成:党参10克,麦冬10克,炙甘草15克,生姜10克,生地20克,桂枝10克,阿胶10克,麻仁10克,丹参15克,大枣5枚。水煎300毫升,分早晚2次服,日1剂,阿胶烊化服。

处方:炙甘草汤加味。炙甘草15克,党参10克,生地25克,桂枝10克,阿胶10克(烊化),麦冬10克,当归10克,麻子仁15克,大枣5枚,生姜3片,夜交藤20克,酸枣仁30克,生牡蛎30克(先煎),生龙骨30克(先煎),黄酒为引。7剂,水煎服,日1剂,分早晚温服。

方解:伤寒或杂病之后,阴血不足,阳气不振,心脉失其温养,故心悸而作,脉见结代。应以益气滋阴、温阳复脉为治。方中用党参、炙甘草益心气;麦冬、生地、麻仁养心阴;桂枝、生姜温心阳;阿胶、丹参、大枣养心血。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心动悸、脉结代,皆得其平。现代研究表明:炙甘草汤及其组方,具有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤的作用,能降低再灌注诱发的室性早搏和心律失常总发生率,并能缩小再灌注后心肌梗死的范围。

二诊(2015年9月24日):服药7剂后,患者诉心慌、心悸依旧,无明显变化,下午疲乏、恶寒稍有好转,夜寐欠安,仍性急易怒,大便不成形,2次/日,小便可,余无明显不适。舌质红,苔薄黄,脉弦细。即刻血压:139/90mmHg。处方在原基础上改生地50克,黄酒为引。14剂,水煎服,日1剂,分早晚温服。

加减运用:汗出者,加黄芪15克,五味子5克;畏寒者,加附子10克;胸闷者加瓜蒌15克,薤白10克;心神不安者,加龙骨15克,牡蛎15克;有痰者,兼麦冬、生地、麻仁之量,加半夏10克,菖蒲15克,枳实10克;有热象者,减桂枝之量,加黄连6克。

三诊(2015年10月8日):服药后,患者诉心慌、心悸明显减轻,已无疲乏感,余无任何不适。即刻血压:135/84mmHg,舌脉如前,仍宗前法出入。前方去夜交藤,继予14剂。

典型医案

四诊(2015年10月22日):患者已无任何不适,即刻血压:138/86mmHg。复查心电图:未见明显异常。后随访3个月患者未出现心慌、心悸等临床表现,告愈。

张某,女,56岁,2008年11月29日诊。

按:初诊不效,二诊后显效为何?结合此案例谈谈对炙甘草汤的认识。

患者主诉间断心悸3个月。现时有心悸,自觉心前跳动厉害,偶有汗出,疲乏无力,气短,面色苍白,二便尚调,舌暗淡,苔白,脉结代且沉。查心电图示:心肌缺血,室性早搏。此:心悸之气阴两虚证。治以益气滋阴,通阳复脉。

炙甘草汤出自《伤寒论》原文177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”此文概括了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特征。条文中的“伤寒”二字,从现存较早的金·成无己
《注解伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》,至现行的高等中医院校教材《伤寒论释义》和《伤寒论选读》,多认为其为太阳表证。而在太阳病篇里又分别论述了中风、伤寒、风温等病证,可见太阳病篇的伤寒应为狭义的伤寒,由此可推断,导致“脉结代,心动悸”的病因为外感风寒之邪,而该病除了具有“脉结代,心动悸”外,还应同时或初起具备太阳病提纲证。《医宗金鉴》中说:“炙甘草汤,仲景伤寒门,治邪少虚多,脉结代圣方也。”所以,笔者认为炙甘草汤主治证应为表里同病,虚实夹杂证,但以里、虚证为病证的主要方面,故原文中只列出“脉结代,心动悸”为主的特征性表现。我们在临床上应用此方,也当如仲景所言,“伤寒”二字,绝非可有可无之笔,抓其主症,据一点而攻其全局。

处方:党参10克,麦冬10克,炙甘草15克,生姜10克,生地20克,桂枝10克,阿胶10克,麻仁10克,丹参15克,大枣5枚。5剂,水煎服。

关于方中的君药和药物配伍关系,笔者以为初诊不效,而二诊改其一味,则动其全关,收效显著,正是仲景用药精当所在,后世所当遵仿之处。所谓君药,《素问·至真要大论》云:“主病谓之君,佐君为之臣,应臣为之使。”其后张元素言:“力大者为君。”元代李东垣《脾胃论》对君药论述则更为详尽,其曰:“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”由此可见,君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物,是方剂组成中不可缺少的部分,君药药味较少,而且不论何药作为君药,其用量比作为臣、佐使药应用时要大。

二诊:服药后症状明显减轻,惟胃脘部稍有不舒,上方加茯苓15克,陈皮6克。7剂,水煎服。

观之炙甘草汤,仲景原方用生地黄一斤、炙甘草四两、桂枝三两,此则暗示病由外感而起,外邪犯表,首犯太阳,导致太阳生理功能异常,发为太阳病。其后出现心动悸,脉结代则说明表邪尚未解除,病已由表入里,由太阳转入少阴,少阴为心肾两脏,若不传足少阴肾,则传手少阴心。若少阴内虚,脉道失充,气血运行艰涩,则极易出现少阴心悸之证。所以,治之要大力滋阴补血,以图充脉养心,俾使心得养,阳得续,脉道利,正气来复则诸症可愈。

三诊:诸症减轻,又服7剂而愈。

威利斯人网址,本方唯有生地黄具统解诸症之功效。生地黄具有滋阴补血、充脉养心的功效,是针对心阴血不足而用。然生地甘寒,入肾经,能滋阴补肾、清热凉血、生津止渴,味甘配炙甘草缓肝之急。肝木之急,除甘以缓之法除外,尚有滋水涵木一途可循。肝肾乃是子母之脏,有肝肾同源、乙癸同源之说。故重用生地黄滋肾水以涵肝木、息肝风、降肝经浮游之火,此亦其功用也。《神农本草经》另记载其:“主寒热积聚,逐血痹。”说明生地能疏通痹结之血脉。肝藏血,心主血脉,生地一味药而兼具滋阴补肾、柔肝缓肝、养心复脉之功。因此,张仲景的炙甘草汤方重用生地是经过了深思熟虑的。故而考虑炙甘草汤君药乃为生地黄,而非世医常谓之炙甘草。

按患者心悸汗出,乏力气短,面色苍白显是心阴阳两虚之征象,舌暗淡,苔白,脉结代而沉亦是上证的具体表现,故予上方而效。二诊时考虑药物滋腻,中焦运化无力,故加茯苓以健脾,陈皮以化滞。先后服近二十剂而愈。

对于其药量,首诊生地用为25克,炙甘草用为15克,7剂服尽而未显寸功。二诊时生地加至50克而收显效,则显示对于炙甘草汤而言,巧妙掌握生地和炙甘草的比例,在治疗心悸中的重要作用。此中玄妙,值得我辈学子深思。

陈宝贵指出:炙甘草汤为治疗心之阴阳气血不足而致脉结代、心动悸的代表方。在此方中多数医者认为炙甘草或生地黄为君药,依据是一为用炙甘草立汤名,一为生地黄在方中药量最大,两药作用非常重要,进而忽视了其他药物之作用。陈宝贵认为,方中两药固然重要,但其他药的重要性也是不可或缺的。尤其是温阳药,方中必不可少,如桂枝、生姜、党参。临证体会,如果无桂枝、生姜、党参等药,疗效并不好。因为“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。总的来说,全方配伍严禁,大量滋阴药中加以温阳药,动静结合,阴阳相配,共同起到了益气滋阴,温阳复脉的作用。另外,桂枝一药,长期使用容易助火升阳,使用时去皮可消除这种不良作用。西医之心血管疾病、贫血、呼吸系统疾病等,最终导致心之阴阳气血不足而引起脉结代、心动悸症状的皆可用此方加减治疗。

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