带你解读中中原人民共和国老人急性胃炎专家共同的认知,慢性胃炎

原标题:带你解读中国老年人慢性胃炎专家共识

一说起胃病,人们就会想当然地将它和慢性胃炎联系在一起。但要问起慢性胃炎究竟是什么,如何分类?何为胃癌癌前疾病与癌前病变?如何预防癌变等,却是一问三不知。

慢性胃炎是指由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。临床上十分常见,约占接受胃镜检查者的80%-90%,随着年龄增长,萎缩性病变的发生率逐渐升高。而随着我国老龄化进程的不断加快,老年人人口不断增多,慢性胃炎已成为老年人常见病之一,我们有必要掌握其特殊性。

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解说慢性胃炎

人老了,胃也会老?

慢性胃炎是指不同病因引起胃黏膜的各种慢性炎性病变。依据胃镜观察及病理活检,可将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种。有的患者胃部有糜烂、出血等情况,因此临床上又把慢性胃炎分为糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、出血性胃炎等类型。这样的胃炎不需要做病理活检,肉眼就可以直接看出来。但有些诊断,比如是不是萎缩性胃炎,需要做病理活检,通过显微镜下判断才能知晓。

老年人慢性胃炎常见病因与其他人群无异,主要是幽门螺杆菌(H.pylori)感染、长期服用非甾消炎药、胆汁反流及其他生物、理化因素。但衰老可加重胃粘膜萎缩的发生,慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升。

慢性胃炎的常见症状有上腹疼痛、食欲缺乏、餐后饱胀、反酸、恶心等。但不是所有患者都有症状,且症状严重程度与胃黏膜病变的程度常常并不一致。因此,不可以自我感觉症状的轻重程度来代替疾病的轻重程度。慢性萎缩性胃炎属于“癌前疾病”

慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的慢性过程,其主要组织病理学特征是炎症、萎缩与肠化。多数慢性胃炎患者无任何临床症状,有症状的老年患者比中青年多,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感。

慢性萎缩性胃炎因为与胃癌的相关性而受到广泛关注。所谓“萎缩”,是指炎症病变扩展至胃黏膜固有层,导致腺体破坏、数量减少,固有层纤维化。其中以胃角为中心,波及胃窦及胃体的多灶萎缩,发展为胃癌的风险较高。慢性萎缩性胃炎发展为胃癌是一个渐进的过程,即萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→原位癌。因此,临床上把慢性萎缩性胃炎看成是癌前疾病;若伴有异型增生,则是癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性;后者是指较易转变为癌组织的病理学变化,主要指异型增生。

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胃黏膜肠上皮化生
是指长期慢性炎症使胃黏膜表层上皮和腺体被杯状细胞替代。肠化分布范围越广,发生胃癌的危险性越高。判断肠化的危害大小,要分析其范围、程度,必要时须参考肠化的分型。诊断慢性萎缩性胃炎需“三结合”

因为症状、体征无特异性,确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查,尤其是后者的诊断价值更大,可诊断为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种基本类型。通常慢性胃炎患者症状的严重程度与内镜所见及病理组织分级并不完全一致。

要正确诊断慢性萎缩性胃炎,须将胃镜、病理和临床表现相结合。胃镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率为38%~78%,差异较大,应以病理诊断为确诊依据。由于萎缩在胃镜下较难判断,尚无统一标准,因此各医院诊断不一,导致治疗效果也各异。

掌握这几点,轻松治疗慢性胃炎老年人慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善粘膜组织学异常,尽可能针对病因,遵循个体化原则。

虽然加强胃镜随访是及时发现慢性萎缩性胃炎癌变的重要手段,但中国人群基数大,大规模胃镜普查不现实。如果能预测慢性萎缩性胃炎患者的转归,初筛出可能发生癌变的高危人群,然后再针对高危人群进行密切胃镜随访,可能是更适合中国的防癌措施。

治疗中需注意以下几点:

近年来的研究发现,血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ和胃泌素-17检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩及严重程度;若与幽门螺杆菌抗体检测联合,则有助于风险分层管理。2015年《胃肠病学》推荐慢性萎缩性胃炎癌变的筛查流程为:首先应进行非侵入性幽门螺杆菌检查,若阳性,则进行根除幽门螺杆菌的治疗并确认治疗成功;同时做血清PG检测。若PGⅠ/PGⅡ小于3,则需进一步行胃镜+活检;根据胃镜下胃黏膜萎缩范围和程度,胃病OLGA(意为可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估)分期为Ⅲ、Ⅳ的患者,应进入随访流程,密切监测。当然,血清肿瘤标志物也是判断慢性萎缩性胃炎癌变进展和监测复发的重要指标,包括CEA、CA199、CA724、AFP等。预防癌变的三种方法

1.
根除H.pylori最佳时间为萎缩、肠化及上皮内瘤发生前,越早根除预防胃癌效果越佳。绝大多数老年人已经错过最佳干预时间,因此,老年人是否应根除H.pylori应根据患者胃黏膜病变情况、年龄、预期寿命及患者意愿等因素综合评估确定。

1.胃镜下切除癌前病变:是预防胃癌的最有效手段。与传统手术相比,内镜下治疗不但疗效相当,而且创伤小,并发症少,费用相对低廉,故被推荐为高级别上皮内瘤变(包括重度异型增生和原位癌)的首选治疗方法。主要包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术。

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2.根除幽门螺杆菌:根除幽门螺杆菌对轻度慢性萎缩性胃炎具有较好的预防癌变作用,有利于癌前病变病理组织学的好转,延缓癌前病变的进展,减少胃癌的发生风险。

2.
我国第五次H.pylori感染处理共识推荐铋剂四联方案(铋剂+PPI+2种抗菌药物)用于临床一线治疗,H.pylori根除率较三联疗法显着提高。

3.药物预防:阿司匹林和环氧合酶-2抑制剂是潜在的化学预防药物,但其对胃肠道黏膜的急性损伤和心血管事件的不良作用限制了这类药物的使用。另有研究提示,应用大蒜素制剂和多种维生素亦有远期预防效果。体内低叶酸水平者,适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎的病理组织状态,减少胃癌发生。某些中药具有一定的预防癌变作用,但目前尚缺乏大样本、多中心、前瞻性的干预结果。

3.
粘膜保护是老年人慢性胃炎的常用治疗方法,质子泵抑制剂(PPI)也是常用药物。考虑到药物的代谢途径和药物间相互作用,当老年患者服用氯吡格雷时,推荐口服标准剂量泮托拉唑或雷贝拉唑。

(文/罗红 副主任医师 荆州市肿瘤医院 编辑:王博)

4.
多潘立酮是常用的促动力药,但近几年来陆续有该药引发严重心律失常甚至心源性猝死报道,因此,老年患者应慎用,确需应用时,剂量应控制在30mg/d内。

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5.
精神心理因素会加重消化不良症状,这部分患者常规治疗的疗效差,加用抗抑郁药或抗焦虑药可明显改善消化不良症状。

6.
目前认为“慢性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”是胃癌演变的主要模式,因此,逆转胃黏膜组织学病变是预防胃癌发生的关键环节,也是慢性胃炎重要的治疗目标。某些具有生物活性功能的维生素、微量元素硒及叶酸对胃癌前病变似有一定的逆转作用,可用于老年人慢性胃炎的辅助治疗。

7.
中药在H.pylori根除和胃黏膜病理组织学的改善等方面均取得了良好疗效,可用于老年人慢性胃炎的治疗。

8.
部分老年慢性胃炎患者多种消化不良症状同时存在,治疗上可联用抑酸剂/制酸剂、胃黏膜保护剂、促动力药物、消化酶制剂、抗焦虑/抗抑郁药等若干种药物,但一般针对主要症状,选择2~3种药物联用为宜。

9.
对病理组织学中有中-重度萎缩并伴有肠化的患者应每年随访1次;不伴有肠化或上皮内瘤变的患者可酌情延长随访时间;伴低级别上皮瘤变者应每6月随访1次;高级别上皮内瘤变应视病情及患者全身状况,酌情采用内镜下治疗或手术治疗。

如果您有“胃痛、胃胀、反酸、烧心、口苦、口臭、嗳气、腹泻、便秘、便血”等胃肠不适症状应及时进行胃肠检查,早发现,早诊断,早治疗。

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